老年人

常见症状：收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大、头晕、头痛、容易发生心脑血管疾病
年龄≥65岁。除一部分病人为从老年前期的舒张期高血压演进而来，表现为收缩压和舒张压均升高。在老年高血压中有半数以上是单纯性收缩期高血压(ish),是以收缩压增高和脉压差增大为特点的一种特殊类型高血压。具有较高的致死、致残率，已成为人们研究的热点。

1.单纯收缩期高血压多见：老年人由于动脉硬化，动脉壁的弹性和伸展性降低，收缩期的弹性膨胀和舒张期的弹性回缩幅度减弱，缓冲能力降低，导致收缩压升高，舒张压降低，脉压差增大。所以老年人常常是单纯收缩期高血压。

2.血压波动大，血压昼夜波动的节律异常，对心脑肾等靶器官的损害大；易受环境改变的影响而产生应激反应使诊室血压大大高于自测血压；易发生晨峰血压增高，即起床后2h内的收缩压平均值-夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值),≥35mmHg为晨峰血压增高。建议测量24小时动态血压，以便明确血压波动情况，调整用药方案；提倡家庭自测血压。

3.易发生体位性低血压和餐后低血压。

4.老年人味觉灵敏度下降，往往吃菜很咸。而肾脏对水盐调节能力下降，血压对盐更敏感。摄入盐过多会使血压升高，降压药疗效降低，血压难以控制。

5.常合并其他心血管危险因素，更容易发生靶器官损害和心血管疾病；因多种疾病并存而用药种数多，易发生药物之间的相互作用，易致药物不良反应。

1.实验室检查
(1)血液检查检测血清血脂、血糖、尿酸、肌酐；血清钾、钠等及全血细胞计数，以了解有无伴发心血管病的危险因素。
(2)尿液检查尿常规，尿白蛋白肌酐比值，24小时尿蛋白，尿电解质以及其他可了解有无继发性收缩期高血压得原发病和靶器官受损的证据。
2.其他辅助检查
(1)心电图及动态心电图可及时发现收缩期高血压病人有无左心室肥厚、心律失常和伴发心肌缺血的表现，有利于对病情的评估和治疗。
(2)超声心动图对了解老年单纯收缩期高血压的左室结构和有无舒张功能受损有较高的价值。
(3)胸片常规检查了解心脏大小及肺部情况，有无呼吸系统疾病。
3.其他
有关心脑肾等靶器官损害和并发症，合并症的检查。

血压升高是疾病的一种表现，其原因很多，有些原因已查清，大部分则原因不明。

1、收缩压升高与舒张压升高
(1)收缩压升高：心动过速、完全性房室传导阻滞、主动脉瓣反流、动静脉瘘、动脉导管未闭、严重贫血、甲状腺功能亢进。

(2)舒张压升高：肾性高血压。

2、继发性高血压 继发性高血压是指由一定的疾病或病因引起的高血压，占所有高血压患者的1%~5%.由于其为原发疾病的一种症状，故又称症状性高血压。在高血压患者中，鉴别其为原发性或是继发性，其重要性在于不少继发性高血压，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压，肾素分泌瘤等可以通过手术或其他方法得到根治或病情明显改善，及早明确诊断可以提高治愈率或防止病情发展。
继发性高血压的病因如下：
①肾：肾小球性肾炎、肾盂肾炎、胶原组织病、糖尿病、先天性病变(多囊肾).②肾上腺：原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、肾上腺性变态综合征。
③中枢神经系统：脑肿瘤、颅内压增高、脑干感染。
④动脉：肾动脉狭窄、主动脉缩窄、多发性大动脉炎。
⑤其他：避孕药、甘草、拟交感神经药、子痫、红细胞增多症、肢端肥大症、高血钙。较常见的继发性高血压有：

(1)慢性肾小球肾炎：可由多种原发性肾小球疾病所引起的一组长病程疾病。临床表现为高血压、蛋白尿、血尿、水肿，最后发展成慢性肾功能衰竭。如伴有高血压者应和原发性高血压伴继发性肾损害相鉴别。高血压引起的肾脏损害在40岁以后发病；高血压病史在前，无慢性肾脏病史；尿变化轻，肾小管功能损害较肾小球功能损害为早且重；除肾脏损害外，常伴有心脏并发症。

(2)慢性肾盂肾炎：是一种萎缩性反流性肾病，当肾实质发生疤痕后，50%均会出现血压升高。慢性肾盂肾炎引起的高血压应与原发性高血压合并肾盂肾炎相鉴别，慢性肾盂肾炎患者肾盂造影可显示肾盂肾盏图像不规则、输尿管扩张、膀胱-输尿管反流现象，单侧肾盂肾炎患者，左右肾脏不对称的改变为其特征，在诊断上特有价值。若肾活检显示肾小管破坏、扩张、肾间质炎性病变者，则确诊无误。

(3)糖尿病肾病：无论是Ⅰ型糖尿病还是Ⅱ型糖尿病均可发生肾损害而出现高血压。肾小球硬化、肾小球毛细血管基膜增厚为主要的病理改变。早期肾功能正常，仅有微蛋白尿，血压也不一定升高，病情发展，出现明显蛋白尿、肾功能不全时，则血压升高。当原发性高血压合并Ⅱ型糖尿病时，也可有蛋白尿及肾功能减退，有时需从病史、眼底有无明显糖尿病病变进行鉴别。

(4)多囊肾：是一种遗传性常染色体占优势的病变，50%死于肾衰，50%死于高血压并发症，如卒中、心梗、心衰等。病理改变：肾体积变大，大量实、髓质被破坏，由于囊腔扩大引起残存的肾实质缺血，病变早期常使肾素分泌增多，后期为容量依赖性高血压。鉴别：肾脏B超，有多囊肾家族史，常伴肾外多囊性改变(如多囊肝等).
(5)肾血管性高血压：指单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压，在继发性高血压中最常见的一种。病因国内外报道不相同；西方国家是以动脉粥样硬化为最常见，占所有病例中的65%左右，其次为肾动脉纤维肌性发育不良(35%);在我国以大动脉炎为最常见(70%),纤维肌性发育不良占20%,而动脉粥样硬化仅占5%.
临床上老年患者常伴有肥胖、高血脂、冠心病或颈动脉斑块形成，若血压突然明显升高，不易控制，应考虑在长期高血压病基础上，肾动脉粥样斑块所致肾动脉狭窄，因此有必要做详细检查(化验、B超、静脉肾盂造影等)明确诊断并及时解除狭窄。

(6)原发性醛固酮增多症(原醛):本病是由肾上腺皮质肿瘤或增生，分泌过多醛固酮引起的综合征，其中以肿瘤最多见，占原醛患者的60%~90%,多为一侧腺瘤，双侧肾上腺皮质增生为10%~40%,更少见者为肾上腺癌肿。高血压是最主要的临床表现，与醛固酮分泌增加引起钠潴留，血容量增多有关。高血压为容量依赖性，大多表现为轻、中度高血压，少数病例可发展为重度或恶性高血压。钾减低也是原醛的重要表现，是由于大量醛固酮作用于远曲肾小管引起钠吸收和钾排泄增加，所以尿钾丢失增多，在临床上主要表现为肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，严重者可有吞咽或呼吸困难。在心血管系统方面可有室性期前收缩。肾小管浓缩功能减低，表现为尿量增多、口渴、多饮。实验室检查血钾降低，尿钾排泄增多；血和尿醛的定位检查可作放射性碘化胆固醇肾上腺照相或扫描、B超和CT检查等。

(7)嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质或交感神经及其他部位的嗜铬组织，这种肿瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺而引起持续或阵发性高血压。高血压是本病的主要临床表现，且以阵发性高血压为特征，发作时，血压从正常范围急剧上升至很高水平，伴有头痛、面色苍白、出汗、心动过速等。严重时可有心绞痛、心律失常、甚至急性左心衰竭或脑卒中。发作持续时间一般为数分钟~数小时，多由诱因引起，如情绪波动、扪触肿瘤部位，体位改变等，发作间期血压明显下降或正常，此病多见于20~40岁的青壮年。持续性高血压类型难与原发性高血压鉴别，如同时伴有多汗、低热、心悸、消瘦等则有助于嗜铬细胞瘤的诊断。特异检查：测量血液中肾上腺素或去甲肾上腺素，或测定其在尿中的代谢产物(3-甲基-4-羟基苦杏仁酸)明显增高。进一步可行超声检查双肾及肾上腺，对病变部位行核素及CT扫描可以显示肿瘤所在。

(8)皮质醇增多症：肾上腺皮质肿瘤或acth瘤分泌大量acth导致肾上腺皮质增生，分泌糖皮质激素过多，使水钠潴留而致高血压，女性多见，有向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄而有紫纹等特征性表现。化验：24h尿中17羟皮质类固醇或17酮类固醇增多，血糖增高。地塞米松抑制试验及促肾上腺皮质兴奋试验阳性有助于诊断。

(9)甲状腺功能亢进症(甲亢):某些老年患者有甲亢时，常以收缩期高血压为主要症状，伴有乏力、怕热、多汗、手颤、体重下降、心悸、心动过速、神经质、甲亢症状。辅助检查：测定血清t3、t4增高，血脂胆固醇降低，大多数老年甲亢患者心电图可表现房颤等非特异性表现。治疗甲亢后能控制血压。甲亢继发的高血压宜选用-受体阻滞剂治疗，同时根据病情选用抗甲状腺药物或行甲状腺切除术。

1.降压目标
高血压的治疗目的，除了降压外，更重要的还在于延缓降低动脉粥样硬化、减少靶器官的损害。老年高血压的治疗要以平稳、安全为重，从小剂量开始，注意目标血压值不要太低，防止重要脏器供血不足。老年高血压患者，降压标准可放宽至150/90mmHg以下，如能耐受，可降至140/90mmHg以下。降压速度要慢，防止体位性低血压，用药前后测量坐立位血压。2013年欧洲高血压指南推荐降压目标：

(1)年龄低于80岁的老年人，收缩压控制在140~150mmHg,如患者一般情况好，能耐受，收缩压可进一步降低到140mmHg以下
(2)年龄大于80岁，如果一般情况和精神状态较好，收缩压可控制在140~150mmHg.
(3)对于虚弱的老年人，是否需降压治疗由临床医生根据其对治疗效果的监测来决定。

(4)对于所有老年人，舒张压控制小于90mmHg,如有糖尿病，进一步降至85mmHg以下。对老年人来说，舒张压在80~85mmHg之间较安全且能被病人耐受。

2.生活方式、饮食结构的改善
针对老年高血压患者，需进行规律的体育锻炼、降低体重、增加蔬菜水果摄入、减少盐和酒精摄入量、戒烟等。

3.药物治疗
(1)各种降压药应根据不同情况选用。五种药物都可。低肾素，老年ish多用利尿剂或长效ccbs,伴心力衰竭及肾病(如糖尿病肾病)者宜用acei或arb,对伴心肌梗死者可用β受体阻滞剂及acei.
(2)不同类别的降压药物联合应用能较单用一种药物更大幅度地降低血压，降压幅度大约是单用一种药物时的2倍，即降低8%~15%.对于很多高血压患者来说，单一药物治疗并不能使血压降至理想水平，而单一药物剂量的增加常伴随不良反应的加大，往往使患者难于耐受，此时最佳的选择便是联合用药。

(3)老年人中常有药代动力学的变化，一般情况下，随年龄的增加，体内脂肪量增加，而水分、血浆容量、肌肉总量降低，导致脂溶性药物的分布容积降低。由于肝肾功能常有降低，老年高血压患者的药物代谢和排出率降低。因此，在使用下列药物时应考虑减量，如噻嗪类利尿剂、氨苯蝶啶、维拉帕米、血管紧张素转换酶抑制剂、水溶性β受体阻滞药、可乐定、甲基多巴等。

(4)老年人肝脏对钙拮抗药的清除率低。老年人α受体阻滞药和拉贝洛尔的药代动力学无降低，而β受体的敏感性降低，但α受体功能正常。在降压的速度方面，不宜快速降低血压。主要原因在于老年人脑循环和其他循环系统的功能需要在较高循环压力情况下维持正常，虽然对降压治疗可以进行自身调节和适应，但常需要数天才能适应。因此，即使在需要快速降压的老年人中，开始降压幅度也不宜超过25%.
(5)除了降压治疗外，老年人一般靶器官损害和并发症较多，需注重多重干预，个体化治疗。

高血压本身不是一种严重的疾病，但它引起的重要脏器(尤其是心、脑、肾等靶器官)的并发症己对人类构成严重的威胁。一些研究表明，血压升高易合并心、脑、肾的损伤，如高血压患者得冠心病较血压正常者高4倍，合并心力衰竭则增加6倍，而且是引起肾功能衰竭的首要原因，是名副其实的“无声杀手”,高血压的危害由此可见。我国近20年来随着经济的发展，人们的饮食结构和生活习惯发生了很大的变化，有些变化是好的(如蛋白质和维生素摄入增加),但有些是不利于健康的，如吸烟、动物脂肪摄入过多，过度饮酒和少运动等，这些不良的生活方式加速了高血压的发展。我国高血压患病率调查结果显示人群高血压患病人数在20年中增加了1倍以上。与此同时我国各地脑卒中和冠心病发病率上升很快，如不采取有效措施控制高血压，将出现心、脑血管病的更大流行。近20年来世界上有些人群至今仍与现代生活相隔离，并保持较“原始”的生活习惯(如低盐、低脂饮食、多运动、无饮酒吸烟习惯和精神压力小等),其高血压患病率很低，且没有明显的随年龄上升的现象。因此高血压流行不是自然规律而是人类生活违背了自然规律后得到的一种惩罚。因此，在我国进行高血压防治是势在必行，越早采取有力措施收效越大。高血压预防具体策略可分为三级，即一级预防、二级预防及三级预防。

一、一级预防
一级预防是指己有危险因素存在，而疾病尚未发生，或疾病处于亚临床阶段时即采取预防措施，控制或减少疾病的危险因素，以减少个体发病率和群体发病率。一级预防也叫原发预防。一级预防有两种互为补充的策略：一是针对高危人群进行，即寻找出将来可能发生高血压的人(如有明显的高血压家族史者、在儿童少年时期血压偏高者及肥胖者等),在非常早期，血压尚未升高前进行预防，这种方法需要从人群中检出高危险因素个体，故检查面广。费用较高。二是针对整个人群进行预防，这种策略干预的是社会全体人群，不仅数量大，而且促使人们从儿童-青年时期就采取有益健康的生活方式和行为。一级预防不仅可显著减少高血压、冠心病的发生，对于预防糖尿病和某些肿瘤亦有明显益处。具体措施如下：

1、减轻体重：许多研究都证明超重或肥胖是高血压发生的独立危险因素，减轻体重可降低血压水平。临床和流行病研究常用的表示肥胖的指标是体重指数(bmi),bmi≥25为超重，bmi≥30为肥胖。当然并不是所有肥胖者都患有高血压，也不是所有高血压者都肥胖，但经过10~15年随访，超重者至少有60%将发生高血压。我国于1958年、1979年和1991年分别进行了3次高血压流行病学调查，全国15岁以上人群高血压患病率1959年为5.11%,1979年为7.73%,1991年为11.88%,一直呈上升趋势，而同时全国绝大多数省、市的平均体重指数也在上升，高血压患病率高的省市平均体重指数也高。另有统计，我国的高血压病患者中肥胖者是健康人的3倍，在各项危险因素中，体重指数与血压的相关性最强，因此，要预防高血压，必须减肥。随着经济的发展和生活水平的提高，食品供应丰富，而人们的体力活动强度降低，因此使摄入的热量与所消耗的热量失去平衡，从而导致了体重的增加。因热量过剩引起肥胖而导致高血压的可能机制如下：
①血容量和心排出量增加；
②因伴有高胰岛素血症或肾素与醛固酮关系异常而引起体内水钠潴留；
③神经内分泌调节的紊乱，例如交感神经肾上腺素能活性增高；
④细胞膜协同转运功能缺陷，钠钾泵活动异常，都可能是引起高血压和肥胖的细胞病理基础。减肥的措施一是控制食量。限制饮食要注意平衡膳食，不提倡使用抑制食欲的药物。因脂肪提供的热量高，故总脂肪的摄入应限制在总热量的20%以下。老年进食应细嚼慢咽，少食多餐，避免过饱。二是增加运动量，科学的减肥方法强调低热量饮食与体育活动相结合，可采用快步行走、游泳、保健体操、气功等中等强度的运动项目，循序渐进，长期坚持，才能收到较好的减轻体重的效果。

2、改善膳食结构：1977年，中国营养学会根据平衡膳食，合理营养、促进健康的原则，发表了<中国居民膳食指南>,主要内容包括8条，即：食物多样、谷类为主；多吃蔬菜、水果和薯类；常吃奶类、豆类或其制品；经常吃适量鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；食量与体力活动要平衡，保持适宜体重，吃清淡少盐的食物；如饮酒应适量；吃清洁卫生、不变质的食物。
①限制钠盐：流行病学研究发现饮食中钠盐的摄入与血压的升高及高血压的患病率密切相关。人群中高血压的患病率与平均食盐摄入量几乎呈线性相关。据who报道，人群每天摄盐量减少5g,能使舒张压平均下降0.53kpa(4mmHg).北方食盐摄入量一般每天15g以上，其高血压患病率在6%以上，而广西、福建等地均在10g以上，其高血压患病率则在3%以下。世界卫生组织(who)建议每天氯化钠摄入量不超过5g.我国绝大多数地区膳食钠盐入量大大超过这一标准，北方15~18g/d,南方7~12g/d,因此，建议我国北方居民将食盐减到每天10g以下，南方居民减到每天7g以下。

3、限制饮酒：一般少量饮酒不影响高血压发病率，但大量饮酒(指每天饮酒超过2~4份以上，每份相当于15ml酒精或啤酒300ml或葡萄酒100ml或白酒25ml),肯定促使血压上升。酒精引起高血压可能的机制有：
①增加儿茶酚胺和皮质激素的水平；
②影响肾素-血管紧张素以及血管加压素和醛固酮的作用；
③酒精直接对外周血管紧张度的影响，或许增加钙向细胞内的流动；
④胰岛素敏感性减低；
④镁的排出增加，可促进血管痉挛；
⑥压力反射作用降低。klatsky等提出，每天40g酒精是阈值，每天酒精摄入量超过78g的重度饮酒者的高血压患病率是不饮酒者的2倍，但每天40g酒精摄入量以下的饮酒者的血压水平与不饮酒者无明显差异。framingham前瞻性研究发现无论男女饮酒4年后收缩压和舒张压均增长。重度饮酒不仅引起高血压，而且可引起心律不齐、心肌病和脑出血。因此，预防高血压，最好不饮酒，已有饮酒习惯的人要戒酒或减少饮酒量，每天最多不应超过1两(50g)白酒。

4、戒烟：烟草中含有烟焦油、尼古丁、一氧化碳等多种有害物质。吸烟可损害血管内皮细胞的功能，使其调节能力受到破坏，产生血管痉挛，心跳加快，血压上升。据统计吸烟者心血管疾病的患病率是不吸烟者的2.6倍，所以应坚决戒烟。

5、增加体力活动：有资料表明，体力活动少者发生高血压的危险是体力活动多者的1.52倍。有报道，仅锻炼一项可降低血压正常人的收缩压和舒张压0.53~0.78kpa(4~6mmHg).大规模的随机试验证明，体力活动和降低体重相结合可降低血压。美国jncv建议有规律的运动作为治疗和预防高血压的有效的改变生活方式的措施之一。老年应该选择规律的一定量的有氧运动，如快步行走或游泳30min,每周5次左右，也可以打太极拳、做健身操等。老年运动量不宜过大，运动过程中应没有明显不适的感觉，运动时心率不超过125次/min为宜。老年应先从小运动量开始，循序渐进，长期坚持。

6、避免过度的精神紧张：精神压力对血压的升高起十分重要的作用，有研究显示精神紧张、压力大的职业，人群血压水平较高。实践证明，争强好胜、固执、多疑、多愁善感，特别是愤怒、敌视情绪的人最易患高血压病，所以保持心情平和宁静，学会放松自己、防止暴怒，避免精神刺激，适当休息，多信任他人，睡眠不好及时调整睡眠。虽然高血压的发生多在老年，但高血压的预防应从儿童时期做起。预防高血压的战略重点应放在一级预防。

二、二级预防
二级预防是指对已患病的个体或群体采取措施，防止疾病复发或加重，这些措施常包括一级预防的措施、合理药物治疗及病后咨询等。简言之，二级预防就是及时的、正确的治疗。由于我国高血压患者已超过1亿，每年有150万人死于脑卒中，因此二级预防意义重大。预防成功的标准：减少心脑血管病的发生率和病死率；推迟并发症发病的年龄，提高生活质量：使患者不因为高血压而影响工作，学习和寿命期限。其具体措施如下：

1、继续落实一级预防的措施。

2、进行系统正规地抗高血压治疗：方案如下：
①根据不同的患者，参考抗高血压的药物评价标准，选择适当的药物在2~4周或更长的时间内将血压降至18.6/12kpa(140/90mmHg)以下。药物的降压作用应力求平稳，安全有效，同时应是价格低廉，每天服用1次，这样才可能使患者长期坚持治疗。
②按照血压变化规律，选用最好的服药时间，如每天第1次给药应在早晨6点。
③除降压药物外，加用小剂量(75mg/d)阿司匹林，作用有两方面，降低血小板聚集协助降压；防止血栓形成而预防冠心病和脑血管病。
④选用比较好的监测方法，即在血压高峰时测血压，以使高峰时血压也降至正常。
⑤兼顾其他因素的治疗，治疗老年高血压可优先考虑利尿剂和钙拮抗剂，当合并有其他危险因素时应区别对待。例如：患者兼有左室肥厚、糖尿病，则宜用血管紧张素转换酶抑制剂；患者兼有高脂血症、痛风，则不宜使用利尿剂等；男性老年高血压患者易合并前列腺肥大，这时适用α受体阻滞剂等。只要长期坚持上述做法，就一定能收到预期的效果。

三、三级预防
三级预防，是预防其并发症的发生和患者的死亡，其中还包括康复治疗。即高血压患者，当出现严重并发症如急性心衰、脑卒中等，及时合理处理，控制病情发展，抢救病人的生命，降低其病死率，以及在这些并发症病情稳定后的康复治疗。临床工作中，我们观察到相当多数的高血压患者的严重并发症的发生发展，是由于患者长期“无症状”,致使患者长期是高水平的高血压，而未能得到治疗或未能得到及时正确治疗的结果；或者是由于病人缺乏必要的自我健康知识。