无特发人群

无传染性

1.漏尿
尿瘘的主要症状为漏尿，开始漏尿的时间与尿瘘的病因有密切关系，滞产所造成的压迫坏死性尿瘘，一般在分娩后1周左右开始漏尿，亦有数周后发生者，由于接产技术不良或产科器械直接损伤所形成的尿瘘，分娩后立即漏尿，妇科手术损伤，如未及时发现而仅给予简单缝扎，往往术后10天左右，缝线开始脱落时出现漏尿症状，因放射治疗损伤所致的尿瘘，出现更晚，甚至10余年后才发生，由于放射线的影响，而引起动脉炎是缓慢的，进行性纤维化过程，常伴有便血与肛门狭窄，其他因疾病，外伤等引起者，均可追询到较典型的病史。
漏尿的情况，则随瘘孔的大小与部位有所不同，瘘孔位于膀胱三角区或颈部，尿液日夜外溢，完全失去控制；瘘孔位于膀胱三角区以上的高位膀胱阴道瘘或膀胱子宫颈瘘等，站立时可暂无漏尿，平卧则漏尿不止；膀胱内瘘孔极小，周围有肉芽组织增生，或瘘孔经修补后仍残留有曲折迂回小瘘道者，往往仅在膀胱充盈时方出现不自主漏尿；位于膀胱侧壁的小瘘孔，取健侧卧位时可暂时无漏尿，平卧或患侧卧位时则漏尿不止；接近膀胱颈部的尿道阴道瘘，当平卧而膀胱未充盈时可无漏尿，站立时尿液即外漏；位于尿道下1/3段的尿道阴道瘘，一般能控制排尿，但排尿时，尿液大部或全部经阴道排出；单侧输尿管阴道瘘，除能自主排尿外，同时有尿液不自主地自阴道阵性流出；未婚或无阴道分娩史的部分尿瘘患者，平卧且紧夹大腿时，由于肛提肌的收缩和双侧小阴唇的闭合，尿液可暂时储存在被扩张的阴道内，但当分开大腿或站立时，尿液迅即自阴道内溢出。
2.外阴及臀部皮炎，由尿液长期刺激所致。
3.多伴发泌尿系感染。
4.因阴道疤痕狭窄而致性交困难。
5.闭经，在生育年龄的患者约半数有闭经。

根据漏尿症状及有滞产、难产手术或妇科手术等病史及妇科检查发现阴道有漏尿孔道，即可以诊断。重要的是明确尿瘘的原因、瘘的性质、部位、大小及周围组织情况，这对于正确处理有重大意义。
一、病史 首先询问病史，明确尿瘘的原因。如系结核病变，需先行抗痨治疗。
二、检查 检查瘘孔前勿嘱病人排尿，待检查时在观察下再嘱其排尿，有助发现小的瘘孔。检查时为便于暴露瘘孔，病人可取膝胸卧位，取单叶阴道拉钩或用阴道窥器之下叶，向上提拉后阴道壁，如此，一般常见的瘘孔，如膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘等连同全部前阴道壁、宫颈均可在窥器暴露下看清楚。须详细检查瘘的大小、部位、性质、瘘孔周围有无瘢痕组织与其程度以及尿道和尿道括约肌情况。对瘘孔较大或近膀胱三角部者，还需注意输尿管口与瘘孔边缘的距离以及阴道有无炎症、疤痕和狭窄等。瘘孔较大者一般可见到自瘘孔内翻出的鲜红色膀胱粘膜。如瘘孔较小或部位较高而不易发见时，可嘱患者咳嗽或作深呼吸，往往可见尿液及气泡自瘘孔溢出；或将子宫探子插入尿道，同时以一手指伸入阴道随探子移动，当探子到达瘘孔时两者可能相遇，或者探子经瘘孔而进入阴道，或由尿道注入有色液体，观察漏液之处，再进一步用探子证实。膀胱宫颈阴道瘘多由于高位难产或剖腹产时并发子宫颈裂伤累及膀胱所致。检查宫颈往往有裂伤或宫颈前唇有缺损，看到尿液由颈管处流出而阴道前壁确无瘘孔。如有疑问，也可从尿道注入有色液体来证实。如为膀胱尿道阴道瘘，应用探针检查尿道是否通畅，及有无闭锁、狭窄或断裂，注意剩余尿道的长度。

诊断
通过病史询问和妇科检查及根据实验室检查，其他辅助检查一般不难确诊。
1.病史
尿瘘形成的原因多种，术前详细询问病史很重要，一般均可问到特殊病史，产伤性尿瘘常有滞产，手术助产及非科学接产史，难产后漏尿应区别其为坏死型或创伤型；妇科手术损伤引起者，在尿瘘发生前均接受过某种妇科手术，如宫颈癌广泛根治术和一般阴式或腹式子宫切除术等，广泛子宫切除后，因输尿管缺血坏死所致尿瘘多在术后14天左右出现漏尿，而其他妇科手术直接损伤输尿管者一般在术后数天内即有漏尿，但漏尿前患者往往先有腹胀痛，腰痛，腹块和发热等腹膜后尿液外渗症状，当漏尿出现后，上述先驱症状可逐渐缓解和消失，年轻妇女，特别是未婚，未育者出现漏尿，且在发病前有较长期发热，尿频，尿痛，尿急者，伴有其他部位的结核病灶或有结核病史，一般均系结核性尿瘘，膀胱结石所形成的尿瘘，有尿痛，排尿困难，血尿史，部分患者有阴道排石史；晚期宫颈癌或阴道癌形成瘘孔，均有不规则阴道流血或排液史；膀胱或尿道癌向邻近生殖器官穿孔形成的尿瘘，膀胱癌有血尿及膀胱刺激症状，尿道癌有排尿困难，流血及大量臭味之分泌物，且癌症晚期多伴有疼痛，子宫脱垂而行宫旁韧带注射治疗，或阴道内放置子宫托长期未取出所形成的瘘孔，均可问到有关病史，先天畸形引起的漏尿，以输尿管口异位较常见，患者除正常排尿外，同时又漏尿，先天性尿道下裂，无尿道及膀胱内翻等，均极少见，且常合并有生殖道和其他部位之畸形，一般说这些病人都从出生起就有尿失禁症状。
2.体格检查
(1)全身检查：产伤与先天性畸形患者大部分身材矮小，慢性病患者由于长期疾病折磨而精神抑郁，营养不良或合并贫血，对每位尿瘘患者都应进行详细的全身体检，评估心，肺，肝，肾功能，以判断能否接受麻醉和耐受手术。
(2)妇科检查：先取膀胱截石术位，用窥器作检查，再作双合诊或三合诊检查，如瘘孔暴露不良，检查不满意，可改用膝胸卧位，用单叶直角阴道拉钩或双 翼阴道窥器之下叶，将阴道后壁向上提起，一般阴道前壁之瘘孔及宫颈均可暴露清楚，即使位于耻骨弓后或高位瘘孔亦可窥见，需详细查明瘘孔的部位，大小和数 目，阴道瘢痕的程度，尿道内括约肌有无损伤，尿道有无横断或纵裂，尿道是否通畅，尿道的长度，宫颈形状及活动度等，对巨大瘘孔，接近宫颈的瘘孔和侧位瘘 孔，特别要注意瘘孔边缘或外翻的膀胱黏膜上有无输尿管开口，对一些合并阴道瘢痕狭窄闭锁，或部位高，瘘孔很小，通过一般检查不能看清者，须借助特殊检查来 确诊。

鉴别诊断
尿液不由自主地随时逸出，不外乎有两种可能，其一有异常通道——瘘与畸形，其二虽然尿液从正常的尿道口流出，但不能自动控制，症状同瘘一样，故尿瘘应与各种原因引起的尿失禁鉴别，主要依据是，前者尿液自瘘孔经阴道而漏出，后者尿液无控制地由尿道口流出。
1.压力性尿失禁
压力性尿失禁的主要病变可能是在于尿道内口，尿道括约肌或盆底肌肉松弛，尿道过短或膀胱尿道后角消失，因而当腹压增加时，膀胱内压力高于尿道内压力所致(在正常妇女，当腹压增加时，压力可同时传递至膀胱和尿道近2/3端),压力性尿失禁，往往发生于分娩后，手术后，老年期(性激素缺乏，组织松弛所致),每于劳累后加重，临床上表现为当患者咳嗽，喷嚏，大笑或站立时，尿液立即外流，严重者甚至平卧亦有尿溢出，一般仅见于有阴道分娩史的妇女，但巨大膀胱尿道阴道瘘修补痊愈后亦常后遗此病，检查无瘘孔发现，但嘱患者咳嗽时即见尿从尿道口溢出，此时如用食，中两指伸入阴道内，分别置于尿道两旁(注意不能压迫尿道),用力将尿道旁组织向耻骨方向托起，以恢复膀胱和尿道间的正常角度和尿道内阻力，然后嘱患者咳嗽，如尿液不再溢出，不但可确诊为压力性尿失禁，亦提示有手术治愈的可能，检查时必须仔细寻觅瘘孔，必要时做美蓝试验以资鉴别，避免将小的尿瘘误认为压力性尿失禁。
2.膀胱挛缩
由于结核病灶使膀胱纤维化变硬无弹性，容量甚小，排尿次数多，膀胱颈部也因挛缩而失去收缩功能，以致尿液无法控制而不断外溢，症状与尿失禁相似，也有些是由于膀胱颈部结核病变侵犯括约肌造成排尿功能丧失，此类患者多有结核病典型的膀胱刺激症状，血尿及结核中毒症状，膀胱镜检查，尿路造影和尿培养可进一步确诊，有时结核性挛缩膀胱也可合并尿瘘。
3.神经性膀胱功能障碍
由于调节膀胱功能的中枢神经或周围神经受到损害所引起的排尿功能紊乱，多见于脊髓疾病，如炎症，肿瘤及隐性脊柱裂；偶见于子宫颈癌广泛根治术后的膀胱神经损伤；也见于分娩时胎头滞压过久后膀胱麻痹，临床表现为逼尿肌收缩乏力引起尿潴留，当膀胱过度充盈后部分尿液经由尿道口不自主溢出。
尿功能障碍主要表现为尿潴留和充溢性尿失禁，检查时无瘘孔存在，尿液系从尿道口溢出，膀胱内可以导出大量尿液，根据病史，其他原发病临床表现和有关神经系统检查不难鉴别。
4.逼尿肌不协调性尿失禁
由于逼尿肌出现不自主的阵发性收缩所致，此类不自主收缩亦可因腹内压突然增高而激发，其表现与压力性尿失禁相似，但患者并无器质性病变，其尿液外流不是在压力增高时立即出现，而是在数秒钟后才开始，且当压力解除后仍可继续排尿10~20s,除尿失禁外，此类患者仍有正常排尿功能。
5.假性尿失禁
由于炎症引起严重的尿频，尿急，甚至不能控制排尿，通常感染症状明显，有反复发作病史，抗感染治疗有效。

治疗原则
1.手术修补瘘孔。

2.如因癌症、结核所致者，治疗原发病。
用药原则
1.手术前后需用抗生素抗感染，这是手术成功与否的关键环节之一。

2.术后补液量要多于其他手术。

3.如术前贫血或术中出血多者可酌情输血或人血白蛋白。

注意休息，合理饮食，多进食大豆及豆制品含有丰富的蛋白质、钙、铁、磷、维生素B、中等量脂肪及少量碳水化合物。

针对泌尿生殖道瘘发生病因的流行病学调查及病因分析，制定预防措施，在我国，仍然要把预防产伤放在首位，其次是提高妇(外)科手术技术水平，绝大多数尿瘘是可以避免的。
1.加强围生期保健，不断提高产科质量 目前我国是属于发展中国家较发达者，而产伤尿瘘仍是发展中国家尿瘘的主要病因，在我国经济技术发达地区，产伤尿瘘已大大减少，就山东省立医院近20年收治的尿瘘，主要来自农村或边远山区，所以，围产保健的重点是在农村，继续加强三级妇幼保健网的建设及孕产妇系统管理，在推广科学接生及提高住院分娩率的基础上，应不断提高妇保人员的业务水平，尤其接产技术水平或难产处理水平，及时发现难产；避免滞产的第二产程延长；阴道手术产严格指征，处理得当，避免直接损伤；重视子宫下段横切口剖宫产术中拨正子宫，推好膀胱，避免切口过低及损伤子宫血管及缝扎输尿管，欲需剖宫取胎后子宫切除者，可行次全子宫切除者不做全子宫切除术，以减少或避免膀胱或输尿管损伤后致瘘，修补后的尿瘘，再孕分娩应行剖宫产术
2.预防妇科手术损伤应坚持术前讨论制度，分析手术中难点；把握术中易造成损伤的环节；熟知盆腔脏器解剖及变异情况：提高手术操作的基本技术技能，耐心，细致地操作，近年，有学者强调术前进行评估，根据病变及盆腔情况，选择最佳手术途径及术式，如手术途径是经阴还是经腹，筋膜外全子宫切除还是筋膜内子宫切除，等等，在经腹子宫切除中，有粘连者应分离粘连，不能恢复器官的正常解剖，良性病变可做筋膜内子宫切除，筋膜外全子宫切除充分推离膀胱及两侧角，以及宫旁阴道组织，有助于预防膀胱或输尿管损伤致瘘，如遇阔韧带肌瘤，宫颈肌瘤或处理主韧带时出血等异常情况，若处理不当常可致输尿管损伤，故应触摸输尿管走行位置，必要时从髂内，外动脉分叉处切开后腹膜，显露出输尿管，并向下追踪走行；对处理子宫主韧带子宫血管出血多者可行髂内动脉结扎，有助于正确止血避免输尿管损伤，经阴道子宫切除术，阴道前壁膨出修补术，及对子宫脱垂膀胱膨出伴输尿管位置改变时，必须正确解剖膀胱与宫颈间隙，尿道膀胱与阴道黏膜间隙，充分分离宫颈旁组织，先天性无阴道造穴或部分闭锁阴道切开，找准尿道膀胱与直肠间隙均是避免膀胱，直肠损伤的关键，广泛性子宫切除术，分离膀胱应足够无损伤，正确的输尿管隧道开通处理及避免输尿管鞘膜损伤是预防膀胱阴道瘘及输尿管阴道瘘的关键。
3.重视泌尿生殖道外伤的及时妥善处理及术后管理，肿瘤放疗应按常规，避免计量过大，用子宫托按时放取。
4.提高放射治疗的精确性 放疗时处理不当，如剂量过大或装置器安放不稳，可使膀胱或直肠接受的放射量超过其耐受量，常可导致尿瘘的形成，因此，在放疗前，要全面了解患者情况，制定治疗方案，准确计算放射量，正确放置装置器，保护好健康组织，特别是膀胱及直肠的保护，已有膀胱或直肠转移者不应采用放射治疗，放射治疗后的患者做手术时，术者应注意保护输尿管的血运。